Mieux connaître votre Spécialiste O.R.L

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Mieux connaître votre Spécialiste O.R.L : La Consultation

• Examens

1/L’otoscopie

L’otoscopie est un examen réalisé par le médecin (généraliste, pédiatre ou ORL) visant à visualiser le tympan et le conduit auditif externe (C.A.E).
Pour ce type d’examen, le médecin utilise un instrument spécifique : l’otoscope.

Dans quelles Indications ?
Otites externes et moyennes, bouchons de cérumen, corps étrangers (coton, insecte, …)

Avec quel matériel ?
Microscope binoculaire, otoscope.
Quel est l’intérêt de pratiquer une otoscopie ?
Le Conduit Auditif externe (C.A.E) est fréquemment encombré par des débris de Cérumen ou de peaux mortes.
L’analyse méthodique de la couleur du tympan, de ses reliefs, de son contour constitue une première approche avant le recours à des explorations complémentaires notamment audiotympanométriques et ainsi procéder à un premier diagnostic.
La réalisation optimale d’une otoscopie passe par une installation parfaite du patient laissant au médecin la liberté de ses mouvements.
La procédure d’examen du conduit auditif externe doit débuter par son inspection en tirant sur le pavillon de l’oreille vers le haut et l’arrière afin d’apprécier ses dimensions et choisir un spéculum (embout) de calibre correspondant. L’éclairage est un facteur fondamental, quelque soit le système utilisé.
Le miroir de Clar (ou lampe frontale) est l’emblème de l’ORL. Il offre l’avantage d’une maniabilité et d’une vision binoculaire.
Le microscope binoculaire est le meilleur instrument parce qu’il offre une source lumineuse dont l’intensité est supérieure à toutes les autres, mais il ne peut être utilisé s’il est impossible d’immobiliser totalement la tête du patient, ce qui est un cas fréquent chez le nouveau-né et l’enfant.
L’otoscope est l’instrument le plus maniable surtout lors des visites à domicile. Muni d’un excellent éclairage de type halogène, il utilise des embouts adaptés à la taille du conduit auditif externe.
Les systèmes optiques rigides, grâce au développement des procédés endoscopiques, ont contribué à améliorer la luminosité et surtout l’extension du champ de vision. Cette méthode d’exploration est devenue indispensable dans la réalisation d’une otoscopie pour votre spécialiste O.R.L.
 Les endoscopes actuels avec une vision « grand angle » des permettent d’apprécier à la fois l’ensemble de la membrane du tympan et les parois du conduit auditif externe permettant un bilan rapide et précis. Lorsque l’optique est couplée à une caméra vidéo, la pénétration et le guidage de celle-ci se font sur un écran avec l’analyse d’une image particulièrement développée.
Quels sont les pièges pour le Spécialiste O.R.L ?
La croissance de l’os temporal s’achève vers l’âge d’un an. Le diamètre de la membrane tympanique chez le nouveau-né et l’enfant est comparable à celui de l’adulte, environ 8,5 à 10 mm. L’épaisseur tympanique est, par contre, supérieure à celle de l’adulte en raison d’une plus grande densité de la couche épidermique. Chez le nouveau-né, l’aspect otoscopique est plus épais, moins transparent et avec des reliefs peu visibles. Cet aspect tympanique est également favorisé par la présence de mésenchyme ou de liquide amniotique dans les cavités de l’oreille moyenne, le temps qu’ils disparaissent par drainage au travers de la trompe d’Eustache.
Otoscopie normale
Tout examen otoscopique doit débuter par celui de l’oreille présumée saine. En effet, en l’absence d’antécédents, la normalité tympanique sera donnée en fonction de l’examen du tympan opposé à la lésion qui amène à consulter.
Un tympan normal a un aspect transparent, de couleur grise, bien tendu autour de la circonférence du fond du conduit auditif externe. Certains éléments sont spontanément identifiables directement ou par transparence (photo). Les autres structures appartenant à l’oreille moyenne ne peuvent être visualisées qu’en cas d’absence de tympan ou de perforation siégeant face à la structure anatomique considérée.
2/L’audiométrie
Définition : Mesure de l’activité auditive des sons (fréquences et décibels).
L’audiométrie est un ensemble de mesures qui consistent à déterminer le profil audiométrique d’une personne, c’est à dire établir un état précis sur son audition.
On différencie l’audiométrie tonale et l’audiométrie vocale.
L’audiométrie tonale sert à mesurer par voie aérienne et par voie osseuse le seuil d’audition pour l’ensemble des fréquences conversationnelles, de 125 à 8000 Hz en aérienne et de 250 à 4000 Hz en osseuse. On utilise en conduction aérienne un casque ou encore un haut-parleur (placé à 1m en position frontale).
En conduction osseuse on utilise un vibrateur.
L’audiométrie vocale sert à mesurer à l’aide de listes de mots, phonétiquement équilibrées, la compréhension de la personne à différents niveaux d’intensité. On obtient généralement une courbe en s.
Il existe encore de nombreux tests audiométriques, mais leur utilisation est moins répandue. Ces mesures sont réalisées par les spécialistes O.R.L, certains médecins généralistes, les médecins du travail.

 

audiom2-344x174 Mieux connaître votre Spécialiste O.R.LAudiogramme Oreille Gauche et Oreille droite

3/Potentiel évoqué auditif (P.E.A)

C’est l’enregistrement de l’activité électrique du cerveau en corrélation avec les stimulations sensorielles (visuelles, auditives). Afin d’évaluer la conduction de l’influx nerveux sur les voies sensorielles et détecter le retard à la transmission du message.
On détecte ainsi des lésions sur la gaine de myéline.
Indications : Sclérose en plaque.
Le patient doit être calme, détendu et à distance d’une PL (photophobie et phonophobie).

Il existe trois types :
Visuel : nerf optique vers lobe occipital, stimulation par flash lumineux,
Auditif : dans le noir, avec casque, on passe un clique aigu, le relevé se fait par une électrode derrière l’oreille,
Somesthésique : conduction du nerf périphérique et voie centrale (sensibilité cutanée) vers le cortex pariétal. La stimulation se fait par excitation élective au niveau musculaire (membres supérieurs et inférieurs). La réponse est recueillie au niveau du cuir chevelu et des poignets. Il est un peu douloureux.

4/Tympanométrie

Rappel physiologique
Le tympan est une membrane élastique, mobile de part et d’autre d’une position d’équilibre. C’est dans cette position d’équilibre, que le tympan « absorbe » au mieux les ondes sonores qui le frappent. C’est dans cette position d’équilibre, que la déformabilité tympanique est la plus grande.
La déformabilité c’est à dire le déplacement du tympan est proportionnel à l’absorption de l’énergie cinétique de l’onde sonore. C’est l’amplitude du déplacement tympanique qui conditionne la transmission de l’information sonore à l’oreille interne, cette dernière la convertissant en signaux électriques destinés aux centres nerveux.
Le tympan se trouve au repos dans cette position d’équilibre lorsque la pression externe est égale à la pression interne, donc lorsque la trompe d’Eustache s’ouvre normalement.

Fonctionnement du tympanomètre
Si vous lancez une balle contre un mur en mousse, son énergie cinétique sera absorbée par la mousse et la balle ne rebondira pas, par contre si le mur est en en béton le rebond sera maximum car l’énergie de la balle sera presque restituée en totalité.
Une sonde obture le conduit auditif externe, elle envoie un son calibré sur le tympan, une partie de ce son est absorbée, une partie est renvoyée, cette dernière part est recueillie par un microphone et l’appareil en détermine la quantité. Selon le principe expliqué précédemment, on sait que cette part renvoyée est d’autant plus faible que le tympan est dans sa position d’équilibre, par contre s’il existe une dépression relative par exemple de – 200 mm d’ eau dans l’oreille moyenne, parce que la trompe d’ eustache ne fait pas correctement son travail d’aérateur, le tympan va être attiré vers l’intérieur de l’oreille, il sera donc plus rigide et moins absorbant. Pour lui faire retrouver sa position d’équilibre théorique et son absorption maximale, il faudra exercer dans le conduit de l’oreille une contre dépression d’une valeur équivalente à celle qui règne dans l’oreille moyenne.
Ceci ce traduira sur le tympanogramme par une courbe dont le sommet se situera sur la ligne -200 mm S’il existe du liquide en abondance derrière le tympan, dans l’oreille moyenne, comme cela s’observe dans l’otite séreuse, ce liquide, étant donné les forces de capillarité qu’il engendre, va retenir le tympan et même une dépression de 400mm d’eau ne parviendra pas à ramener le tympan dans sa position d’équilibre, la courbe prendra l’aspect d’une ligne légèrement pentue.
Lors de la manœuvre de Valsalva (se boucher le nez en comprimant l’air dans ses narines) le tympan est brutalement déformé et rigidifié par l’hyperpression qui s’installe dans l’oreille moyenne, on passe donc brutalement d’une absorption maximale à une absorption minimale, ce qui se traduit par un saut de l’aiguille sur le voyant de l’appareil, et, si la trompe d’eustache tarde à se rouvrir, l’hyperpression rigidifiante persistant à l’intérieur de l’oreille moyenne, il sera possible de récupérer une absorption tympanique maximale en appliquant dans le conduit externe une contrepression cette fois positive pour annuler les effets de la sur pression interne. Le sommet de la courbe se situera alors sur la ligne, par exemple, + 150 si la surpression interne est elle même de + 150.
5/Vertiges
Sensation erronée de déplacement de l’environnement associé à des symptômes neurovégétatifs (nausées, vomissement, pâleur, sueur,…) et à des troubles de l’équilibre postural.
Deux types de sensations sont couramment nommés vertiges :
1. Le vertige vrai, correspondant à la sensation rotatoire et nauséeuse provoquée par une perception de mouvement différente entre la vision et l’organe vestibulaire.
2. La sensation vertigineuse, sans sensation de rotation, rattachable à de nombreux syndromes cliniques, sans spécificité nette, parmi lesquels on peut compter les malaises, l’HTA, l’hypotension, la fièvre, (liste non exhaustive).
Le vertige, sensation de malaise et d’anxiété lorsque le sujet se trouve en hauteur, est un phénomène à part.
L’examen de ces vertiges s’effectue par une vidéonystagmographie.

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Pathologies du nez et examens

Les pathologies :
Rhinorrhée
Ecoulement nasal (sanglant ou non), elle peut être antérieure (par les narines) ou postérieure (par le pharynx), aigue (ponctuel puis disparaît) ou chronique (qui dure un certain temps > 2 ou 3 semaines)
La coloration d’une rhinorrhée peut être :
Claire (rhino sinusite, allergie, trauma crânien)
Purulente ou mucopurulente (rhinosinusite, corps étrangers)
Hémorragique (traumatisme, épistaxis (provenance de la muqueuse nasale).
Sinusite
Inflammation de la muqueuse tapissant les sinus de la face (frontaux, maxillaires, ethmoïdaux, sphénoïdaux).
Elle peut être aigue ou chronique, purulente ou non.
Les sinus vont par paires, il y a symétrie.
Anosmie ou perte de l’odorat
• De transmission : obstruction des fosses nasales, c’est passager.
• De perception : destruction des filets nerveux olfactifs, c’est définitif.
Dysphonie
Difficulté de la phonation due à des lésions des centres nerveux ou des organes de la phonation.
Aphonie
Perte de la voix (paralysie, lésion au niveau des organes de la phonation)
Les examens
Nez
Procéder à un examen visuel et externe, inspection du nez et des différentes parties en faisant inspirer et expirer le patient, de profil et la tête penchée en arrière.
Cavité buccale
Cet examen met en avant les anomalies de la base des fosses nasales (pharynx) ou du voile du palais.
Palpation
Toucher du nez afin de mettre en évidence les déviations de la cloison nasale ou délimiter les zones tuméfiées.
Examens complémentaires
rhinoscopie
Examen des fosses nasales, par les narines (avec un spéculum) ou par la gorge (avec un miroir). Ou avec fibre optique lumineuse (Fibroscope).
Voies d’abord :
• Antérieures = narines
• Postérieures = pharynx
Indications
• Mettre en évidence les rhinites allergiques
• Recherche des corps étrangers
• Retrouver l’origine d’un épistaxis
• Rechercher une hypertrophie des végétations adénoïdes
Réalisation
• anesthésie locale par un spray (xylocaïne)
• anesthésie générale pour les rhinoscopies postérieures
L’endoscopie
Exploration à l’aide d’un fibroscope souple ou rigide, il complète la rhinoscopie. Permet l’examen des sinus, larynx, pharynx, ainsi que la prise de prélèvements bactériologiques ou biopsie. Se pratique sous anesthésie locale ou générale

Radiographie
Se pratique en cas de doute sur l’aspect malin ou bénin d’une lésion. Dans le cas le plus grave on peut utiliser aussi l’IRM et le Scanner.

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